Femur Kırıklarında İntramedüller Çivileme Ve Önemi

Femur cisim kırıkları alt ekstremite travmalarının morbidite ve mortalitesi en yüksek patolojisidir. Morbiditenin artışında en büyük etken femur cisim kırıklarının genellikle yüksek enerjili travma ile oluşmasıdır. Kilitli intramedüller çivileme yöntemi femur kemiğinin anatomik ve biyomekanik yapısına uygun olup; yüksek kaynama ve düşük komplikasyon oranları ile erişkin femur cisim kırıklarında seçkin bir tedavi yöntemidir.

Femur vücudun en büyük ve alt ekstremitenin major yük taşıyan kemiği olması nedeniyle kırıkları önemli morbiditeye sebep olmaktadır. Ayrıca sıklıkla yüksek enerjili travmaya bağlı olarak geliştiği için ek yaralanmalarla birlikte görülme olasılığı fazladır. Dolayısıyla izole femur cisim kırıklarında bile mortalite yüksektir.

Femur cisim kırıklarının tedavisinde amaç ekstremitenin anatomik bütünlüğünü sağlayarak hastaya erken dönemde fonksiyonlarını kazandırmaktır. Bu amaçla bir çok tedavi yöntemi mevcut olup konservatif tedavide görülen uzun süreli immobilizasyona bağlı komplikasyonlar ve açısal ve rotasyonel deformiteler, kısalık, eklem sertliği ve sudek atrofisi gibi tedaviye bağlı komplikasyonlar günümüzde cerrahi tedaviyi standart hale getirmiştir. Konservatif tedavi amaçlı traksiyon, alçı ve breys kullanılabilir.

Cerrahi tedavi yöntemleri arasında eksternal fiksasyon, plak ve vida ile osteosentez ve internal fiksasyon bulunur. Eksternal fiksatörler açık kırıklarda yara bakımında kolaylık sağlar ancak çivi dibi enfeksiyonu ve diz ekleminde hareket kısıtlılığına yol açması önemli dezavantajları arasındadır. Plakla osteosentezin avantajları, kırık hattının tam olarak görülerek fiksasyona , rijid tespite olanak sağlaması ve erken harekete izin vermesidir. Ancak kozmetik açıdan kötü bir görüntüye neden olmasının yanı sıra fazla miktarda doku sıyrılması, kırık hematomunun boşaltılması gibi sebeplerle hem enfeksiyon riski artmakta hem de kaynama gecikmesine yol açmaktadır.

Özellikle 1980’lerden sonra intramedüller çivilerin femur cisim kırıklarının tedavisindeki popülaritesi giderek artmıştır. İyi stabilizasyon sağlaması, erken yük verme ve eklem hareketine imkan vermesi, daha az yumuşak doku kesisi yapılarak uygulanabilmesi, açısal ve rotasyonel deformite sıklığının az olması, kırık kaynama oranının yüksek olması sebebiyle günümüzde femur cisim kırıklarının tedavisinde intramedüller çivileme altın standart olmuştur.

Intramedüller Çivilemenin Tarihçesi

    İntramedüller çivilerin kırık tedavisinde kullanımı ile ilgili ilk bilgiler 16. yüzyıla dayanmaktadır. Bu dönemde İkna ve Aztek’lerin kaynama olmayan uzun kemik kırıklarının tedavisinde reçinelenmiş tahta çivileri medüller kanala çaktıkları ile ilgili bilgiler mevcuttur.

Daha sonra 1886 yılında Bircher ve arkadaşları fildişi çivileri medüller kanala çakarak fiksasyon sağlamışlardır. 1913 yılında Koning de fildişi çivileri tedavide kullanmıştır.

1907’de Belçika’da Lambotte klavikula, 1913’te Almanya’da Schöne radius ve ulna kırıklarının tedavisinde medüller kanala çivi yerleştirme yöntemini kullanmışlardır.

1897’de Norveçli Nicolaysen intramedüller çivileme prensiplerini yayınlamıştır.

1.   Dünya Savaşı sırasında Hey Groves İngiltere’de kırık tedavisinde intramedüller çivileri kullanmıştır.

Ancak günümüzde kullanılan standart intramedüller çivilerin babası olarak Küntscher kabul edilmektedir. Küntscher II. Dünya Savaşı sırasında femur kırıklarının tedavisinde önce V daha sonra Y şekilli çivileri kullanmıştır. Küntscher ve Maatz’ın birlikte yazdığı intramedüller çivileme tekniği ile ilgili ilk kitap 1944 yılında yayınlanmıştır. Küntscher bu kitapta günümüzde kullanılan yonca yaprağı şekilli çivileri tanımlamış, kapalı redüksiyonun ve intramedüller kanalın bütünlüğünün sağlanmasının zorluğu üzerinde durmuştur . 1945 yılında II. Dünya Savaşının bitmesi üzerine evine dönen esir askerler Amerikalı cerrahların bu tekniği öğrenmesine sebep olmuştur. Amerikalı cerrahlar kapalı çivileme sırasında maruz kalınan radyasyon dozunun yüksek olması nedeniyle kısa süre sonra açık redüksiyon tekniğini kullanmaya başlamışlardır.

1950’de Strayker tarafından reamerlama tarif edilmiş, 1953’te ise Modny tarafından kilit vidalı çivi dizayn edilmiştir.

1960’lı yıllarda Kaesman kompresyonlu çivileme tekniğini tarif etmiştir .

1970 yılında Ender eğilebilir çivilerle kırık tedavisi yapmıştır.

1988’de yonca yaprağı şekilli çiviler yaygın şekilde kullanılmaya başlanmış ve bu arada çivilere femurun anatomik şekli verilmeye başlanmıştır .

Günümüzde Russel-Taylor, Delta, AO solid çivileri gibi intramedüller çiviler yaygın olarak kullanılmaktadır. Gelecekte de getirdiği bir çok avantajın olması ve komplikasyonlarının beklenenden az olması nedeniyle intramedüller çiviler daha yaygın kullanılacak ve geliştirilmeye devam edecek görünmektedir .

GENEL BİLGİLER

1.EMBRİOLOJİ

Femurun embriolojik gelişimi intrauterin 4. haftada alt ekstremite tomurcuğunun ortaya çıkması ile başlar. Femurun kemikleşmesi diafiz, baş, büyük ve küçük trokanterler ve distal uç olmak üzere beş merkezden olur. İntrauterin 7-8. haftada diafiz ortasında enkondral kemikleşme izlenir. Epifizyal kemikleşme merkezlerinden distal uçta gebeliğin son 2 ayında, femur başında doğumdan sonra 6. ayda kemikleşme başlar.

 

2. ANATOMİ

2.1 Kemik Yapı

Femur vücuttaki en uzun ve en kalın kemiktir . Uzunluğu vücut uzunluğunun dörtte biri kadardır. Femur diafizi geniş bir medüller kavitesi olan kompakt silindirik yapıdadır. Uçlara doğru kompakt yapı incelir ve kavite trabeküler kemik ile dolmaya başlar.

Femur ayakta iken oblik görünümdedir. Uzun ekseni yukarıdan aşağıya ve dışyandan içyana doğrudur. Ayrıca konveksliği öne bakan hafif bir eğrilik gösterir. Kalça ve diz eklemleri arasında bulunur ve vücut hareketlerinin en önemli kısmını oluşturur. Femuru proksimal, cisim ve distal bölge olarak inceleyebiliriz. Proksimali caput femoris, collum femoris, trokanter major, trokanter minör ve subtrokanterik bölgeden oluşur. Femur başı bir kürenin üçte ikisi kadardır. Acetabulumla eklemleşir ve bu yüzün ortasındaki ufak çukurluk fovea capitis adını alır. Buraya ligamentum capitis femoris tutunur. Femur boynu başı cisme bağlayan kısımdır. Ekseni yukarıdan aşağıya iç yandan dış yana doğrudur. Femur boyun-cisim açısı erişkinde ortalama 126°’dir ve femur başının anteversiyonu 12-14° civarındadır. Trokanter major femur cisminin boyunla birleştiği hizada bulunan büyük çıkıntıya verilen addır ve femur cisminin üst sınırının arka ve üst dış yan tarafında bulunur. İç yan yüzündeki çukurluğa fossa trokanterika adı verilir. Trokanter minör cisim boyun bileşkesinde arka ve iç yan taraftadır. Distal ise suprakondiler ve kondiler bölgeden oluşur. Her iki kondil arasında anteriorda facies patellaris bulunur. Arka yüzde fossa codylaris bulunur. İç epikondilin altında tuberculum adductorium bulunur.

Femur cismi trokanter minörün 5 cm aşağısı ile suprakondiler bölgedeki distal 10 cm’lik bölge arası olarak kabul edilir. Cisim tubuler bir yapıdadır. Öne hafif konvekstir ön, yan ve iç yüzeyi düzdür. Arkada ise linea aspera mevcuttur. Femurun nutrisyen arterleri linea asperadan kemiğe giriş gösterir. Linea aspera iki dudaktan oluşur. Proksimal ve distalde diverjan bir yapı gösterir. Proksimalde lateral dudağı gluteal tuberositasa, medial dudağı trokanter minöre doğru ilerlerken distalde medial ve lateral kondillere ilerler.

Medüller kanaldaki genişlik seviyelere göre farklıdır, kanalın en dar yeri isthmus adını alır ve femur cisminin 1/3 üst parçasının alt sınırındadır.

2.2 Kas Yapısı

Uyluk bölgesi intermüsküler septumlarla üç kompartmana ayrılmıştır. Bunlar anterior, medial ve posterior kompartmanlardır.

Anterior kompartman; m. quadriceps femoris, m. sartorius, m. psoas, m. iliakus ve m. pektineus kasları, femoral arter, ven, sinir ve lateral femoral kutanöz siniri içerir.

1. quadriceps femoris; rectus femoris, vastus lateralis , vastus medialis, vastus intermediusdan oluşur ve ligamentum patella adıyla tuberistas tibiaya yapışır. Bacağın en önemli ekstansörüdür. M. quadriceps femorisin komponentlerinden sadece rectus femoris kalça ve diz eklemine etkir ve kalçanın fleksörü olarak ta görev yapar. M. sartorius; spina iliaka anterior superiordan başlar, tibia medial kondilinin inferioruna yapışır. Uyluğa fleksiyon, abduksiyon ve dış rotasyon yaptırır. Bacağa ise fleksiyon yaptırır. M. psoas; lumbar vertebra yan yüzlerinden ve transvers çıkıntılarından başlar, pelvisten geçerek trokanter minöre yapışır.
2. iliacus; fossa iliakanın üst kısımlarından başlar, psoas tendonu ile beraber trokanter minöre yapışır. M. ilipsoas uyluğun en güçlü fleksörüdür.
3. pectineus; pecten ossis pubisten başlar, linea pectineaya yapışır, uyluğa adduksiyon ve fleksiyon yaptırır.

 

Medial kompartman; m. grasilis, m. adduktor brevis, m. adduktor longus, m. Adduktor magnus, m. obturator eksternus kasları; arteria- vena profunda femoris, obturator arter, ven ve sinirden oluşur.

1. grasilis; pubis cisminden başlar, tibia medial kondilinin inferiouna yapışır. Uyluğa adduksiyon ve bacağa fleksiyon yaptırır.
2. adduktor brevis; pubis cisminden başlar, linea pectinea ve linea asperanın üst ucunayapışır. Uyluğa adduksiyon yaptırır.
3. adduktor longus; pubis cisminden başlar, linea asperanın 1/3 orta kısmına yapışır ve uyluğa adduksiyon yaptırır.
4. adduktor magnus; pubis cismi ve tuber ischiadicumdan başlar, tuberistas glutea, linea aspera ve tuberculum adduktoriusa yapışır. Uyluğa adduksiyon ve ekstansiyon yaptırır. Bu kasın orta ve alt lifleri arasında hiatus adduktorius bulunur. Bu delikten femoral damarlar fossa popliteaya geçerler.

M. obturator eksternus; foramen obturatorius kenarları boyunca pubis ve ischiumun dış yüzünden başlar, fossa trokanterikaya yapışır. Uyluğa dış rotasyon yaptırır.

  Posterior kompartman; m. semitendinosus, m. semimembranosus, m. biceps femoris, m. adduktor magnusun posterior lifleri, arteria profunda femorisin dalları, siyatik sinir ve posterior femoral kutanöz sinirden oluşur.

1. semitendinosus; tuber ischiadicumdan başlar, tibia üst kısmında fascia krurise yapışır. Sartorius ve grasilis tendonları ile beraber pes anserinusu oluşturur.
2. semimembranosus; tuber ischiadicumdan başlar, tibia medial kondiline yapışır.
3. biceps femoris; uzun başı tuber ischiadicumdan, kısa başı linea aspera dış dudağından başlar, fibula başına yapışır. Bu kaslar yürüme esnasında kalçanın asıl ekstansörleri ve dizin fleksörleridir.

 

 

 

 2.3 Nörovasküler Yapı:

Femurun kan dolaşımı tüm uzun kemiklerde olduğu gibi periostal, metafizial ve endosteal yolla gerçekleşir.

Femoral arter; arteria iliaka eksternanın ligamentum inguinalis altından geçerek femoral üçgene girmesiyle bu ismi alır. Femoral üçgenin içinde verdiği en önemli dal a. Profunda femoristir ve inguinal ligamentin yaklaşık 4 cm altında dışa doğru ayrılır. A. Profunda femoris; femoral arterin önce dış, sonra arkasında biraz indikten sonra m. adduktor longusun arkasından uyluğun arka lojuna geçer, harmstring kaslarının derininde aşağıya doğru iner, burada 3-4 adet perforan dalını verir. En önemli iki dalı ise femoral üçgende verdiği a. sirkumfleksia femoris medialis ve lateralistir.

1. sirkumfleksia femoris medialis; iliopsoas ve iliopectineus kaslarının arkasına geçer, femur boyun ve başının hemen tüm kanını verir. Femoral arter hiatus adduktoriusa kadar adduktor kanalda seyreder. Femoral arter hiatus adduktorius seviyesinde lateral ve posteriora yönelir, femoral arter yaralanmaları genellikle bu seviyede olur, çünkü çevre yumuşak doku desteği azalmıştır.

Femurun nutrisyen arteri çoğunlukla tektir ve femurun üst yarısından linea asperanın yanından giriş yapar. Nutrisyen arter a. profunda femorisin dalıdır. Laing’in adult kadavra çalışmasında on kadavranın altısında tek nutrisyen arter tespit etmiştir. Üç kadavrada iki nutrisyen arter tespit etmiş ve her iki nutrisyen arterin de femurun üst 1/3 ünden giriş yaptığını tespit etmiştir. Sadece bir tanesinde nutrisyen arter distal 1/3 ten giriş yapmıştır. Çalışmada tüm nutrisyen arterlerin linea aspera yanından giriş yaptığı görülmüştür.

Periostal arterler de femura linea aspera yanından girerler, kortikal yüzeye dik ilerler, korteksin dış 1/3’ünü beslerler, iç 2/3’ünü ise endosteal damarlar besler. Cerrahi sırasında linea asperanın sıyrılması beslenmeyi bozarak kaynama gecikmesine yol açar.

Anterior grup kaslar femoral sinirden, posterior grup kaslar siyatik sinirden, adduktor grubu kaslar ise obturator sinirden innerve olurlar .

3. FEMURUN BİOMEKANİĞİ

    Femurun mekanik aksı ve anatomik aksı birbirine paralel değildir.Mekanik aks femur başı merkezinden interkondiler notcha çekilen çizgi ile elde edilir. Anatomik aks ise fossa priformis ile interkondiler notch arasındadır. Mekanik aks ile anatomik aks arasında 7-9° arası bir açı vardır. Vertikal aks ile, ki vertikal aks yerçekimi vektörüne paralel olan akstır, mekanik aks arasında 3°’lik açı mevcuttur. Bu açılar femurun 9-11°’lik fizyolojik valgusunu açıklar. Mekanik aks vücut ağırlığının diz eklemine iletim vektörüdür. Diz ekleminde kondillere düşen yük asimetriktir ve medial kondile yükün yaklaşık %70’i gelmektedir. Vücut ağırlığı mekanik aks doğrultusunda diz eklemine yansıdığından dolayı femur medialinde kompresif ve lateralde tensil kuvvetlerin etkisinde kalır.

 

4. PATOLOJİK ANATOMİ

    Femur cismi en sık 1/3 orta kısmından kırılır. Femurun fizyolojik anterolateral eğiminin bu bölgede maksimum olması ve direkt travmaların sıklıkla bu bölgeyi hedef alması açıklayıcıdır.

Proksimal 1/3 kırıklarda m. iliopsoasın çekimi ile proksimal fragman fleksiyon ve dış rotasyona, gluteus medius ve minimus kaslarının çekmesiyle abduksiyona yer değiştirir.

Distal fragman ise adduktor kasların çekimi ile medialize olur, gastroknemius kasının çekimi ile fleksiyon postürünü alır ve hamstring kaslarının çekimi ile proksimale migre olur.

Orta 1/3’lük kısmın kırıklarında klasik bir konum izlenmez.

Alt 1/3 kırıklarda ise gastroknemius kası distal fragmanı posteriora çeker ve damar-sinir yaralanması yapabilir.

5. ETYOLOJİ

    Femur fraktürleri direkt ve indirekt mekanizma ile oluşur ve yüksek enerji gerektirir.

İndirekt mekanizma ile kırıklar genelde yaşlı populasyonda oluşur. Bacağın ayak sabitken ani dönmesi sonucunda kas kontraksiyonları ve hatta yorgunluk stresi ile kırık oluşur. Kemiğin dayanıklılığını azaltan tümör, metabolik hastalıklar, osteoporoz gibi faktörler düşük enerjili travmalarla femur kırığı oluşmasına neden olurlar. Döndürücü kuvvetler spiral, bükücü kuvvetler kısa oblik, çekici kuvvetler transvers kırık hattı oluşturur.

Direkt mekanizma daha sık gençlerde görülen yüksek enerjili travma sonucu parçalı ve kelebek fragmanlı kırıklar oluşturur. Bu hastaların politravmatize olma ihtimalleri yüksektir.

En sık rastlanan sebepler sırasıyla; trafik kazası, yüksekten düşme, ateşli silah yaralanmaları ve iş kazalarıdır.

Direkt mekanizma ile oluşan kırık şekli; travma sırasında femurun pozisyonuna, enerjinin şiddeti ve yönüne bağlıdır. %20’si açık kırıktır. Cisim kırığı sıklıkla orta diafizer bölgededir. Neden olarak ise öne kavisli yapısı gösterilmektedir. Femur anterolateral eğimli anatomisi nedeniyle anterolateral yüzde gerilme, posteromedial yüzde kompresyon kuvvetlerinin etkisinde kalır. Bir çok hastada yük dağılımı neticesinde deplasman anterolaterale olur ve damar-sinir paketi travmadan korunur.

 

6. TANI

 

Anamnez, fizik muayene ve radyolojik inceleme ile tanı konur.

 6.1 Bulgu ve semptomlar:

Nadir nondeplase kırıklar dışında femur cisim kırıklarının bulgu ve semptomları belirgindir. Ağrı, deformite, ödem ve uyluğun kısalığı olası cisim kırığı yönünde belirtilerdir. Bu aşikar bulgular varlığında sistemik muayeneden kaçınılması muhtemel başka kırıkların tanısının atlanmasına sebep olabilir. Bu nedenle her hastada sistemik muayene yapılmalıdır. Genel ortopedi ve travmatoloji kuralı olarak kırığın proksimali ve distalindeki eklemler fizik muayene ve radyolojik olarak değerlendirilmelidir.

Aynı taraflı kalça ve diz semptomları elimine edilmelidir. Aynı taraflı kalça kırığı veya dislokasyonu pelvik ağrı yapar. Pelvik halka lokal hassasiyet açısından muayene edilmelidir. Kırığın proksimal fragmanının fikse adduksiyon pozisyonunda olması aynı taraflı posterior kalça çıkığını düşündürür. İpsilateral diz travma tanısı koymak zordur. Kollateral ligamentlerin ve eklem seviyesinin palpasyonu sırasında lokalize duyarlılık ve ödem yumuşak doku travmasını düşündürür.Kompleks ve radial tip menisküs yırtıklarının periferik ve kova sapı yırtıklara göre daha sık oldukları görülmüştür.

Her hastada mutlaka komplet nörovasküler muayene yapılmalıdır. Her ne kadar femoral, siyatik veya safen sinir yaralanması sıklığı az ise de diz altı motor ve duyu muayenesi yapılmalıdır. Eğer distal nabızlar yoksa veya zayıfsa a. dorsalis pedis ve a. tibialis posteriorun doppler USG incelemesi ve gerekirse arteriografi tetkiki yapılmalıdır.

 

6.2 Radyografik değerlendirme:

Femurun AP ve Lateral grafileri ilk planda uygulanmalıdır. Asemptomatik dahi olsa ek travma açısından akciğer PA; pelvis AP; servikal, torakal, lumbar ve sakral vertebralar 2 yönlü grafilerle değerlendirilmelidir. Şüphe durumunda ve preoperatif dönemde iskelet traksiyonuyla takip düşünülüyorsa 2 yönlü diz grafileri çekilmelidir. Bu grafiler gerekirse seyyar cihazlarla çekilir. Eğer hasta radyoloji bölümüne transfer edilecekse ischion destekli atel, Thomas cihazında cilt traksiyonu veya iskelet traksiyonu uygulanmalıdır.

 

7. SINIFLANDIRMA

 

İdeal sınıflandırma; tedavi seçiminde yol göstermeli ve hastanın prognozu açısından bilgi verebilmelidir. Maalesef femur diafiz kırıkları için prognostik değeri olan bir sınıflandırma yoktur. Femur kırıkları; kırığın morfolojisine, kırık fragmanların temas yüzeyine ve yumuşak doku travmasının ciddiyetine göre sınıflandırılır. En iyi bilinen morfolojik sınıflandırma AO/OTA Sınıflandırmasıdır. Temas yüzeyine ve parçalanma derecesine göre ayırıma Winquist-Hansen sınıflandırmasında yer verilmiştir. Açık kırıklar ise en iyi Gustillo-Anderson Sınıflandırması ile değerlendirilmiştir.

Tedavi seçiminde etkili olması ve açık kırık oranının direkt travmalarda %20 gibi yüksek oranda görülmesi nedeniyle açık kırık sınıflandırmasından aşağıdaki bölümde bahsedilmiştir. Açık kırıklar için en yaygın olarak Gustillo-Anderson Sınıflandırması kullanılmaktadır.

    Gustillo-Anderson Sınıflandırması:

Tip I: Ciltte 1 cm’den küçük yaralanma mevcut olup, düşük enerjili travma ile oluşmuştur. Nispeten temiz bir yaralanmadır.

Tip II: Ciltteki yaralanma 1 cm’nin üzerindedir, daha yüksek enerjili bir travma ile oluşmuştur. Yaygın yumuşak doku hasarı, cilt flebi ve yumuşak doku avulsiyonu tarzında yaralanma yoktur.

Tip III: Yüksek enerjili travma ile oluşmuştur, yumuşak doku hasarı yaygındır. Ağır crush ile beraberdir. Kendi içinde 3 ayrı gruba ayrılır.

Tip IIIa: Yaygın yumuşak doku laserasyonu veya flebi mevcuttur, fakat kemiğin üzeri yumuşak doku ile kapatılabilir.

Tip IIIb: Kemik fragmanları ve periost ekspozedir. Yaygın yumuşak doku hasarı ve periostal ayrılma mevcuttur. Masif kontaminasyon vardır. Fragmanların üstü yumuşak doku ile kapatılamaz.

Tip IIIc: Nörovasküler yaralanma kırığa eşlik eder.

 

Kapalı kırıklarda da yumuşak doku hasarı meydana gelmektedir. Bu oluşacak yumuşak doku hasarı kırığı oluşturan travmanın şiddetine bağlıdır. Kapalı kırıklarda yumuşak doku travması Tscherne ve Gotzen tarafından sınıflandırılmıştır.

 

Tscherne ve Gotzen Sınıflandırması:

Grade 0: Yumuşak doku travması yok veya çok az.

Grade 1: Kuvvetin etki ettiği alanda ciltte veya kasta lokal kontüzyonel hasarla beraber oluşmuş yüzeyel abrazyon mevcut.

Grade 2: Etkilenmiş alandaki kas veya deride lokal kontüzyonel hasarla beraber oluşan derin kontamine abrazyon mevcut.

Grade 3: Etkilenmiş alandaki kas ve deride yaygın kontüzyon ve crush mevcut.

AO/OTA Morfoloji Sınıflandırması:

Kırık tipi ve lokalizasyonunu baz alır. Bütün AO sınıflandırmalarında olduğu gibi femur kırıkları da 27 farklı subgruba ayrılmıştır. Sınıflandırma AP ve Lateral grafiler ışığında yapılır.

Tip A kırıklar basit kırıklardır. A1 spiral kırıkları, A2 oblik kırıkları ve A3 transvers kırıkları içerir.

Tip B kırıklar wedge kırıklardır. B1 spiral kama, B2 bending wedge ve B3 fragmanlı wedge kırıkları içerir.

Tip C kırıklar kompleks kırıklardır. C1 bütün kompleks spiral kırıkları, C2 segmenter kırıkları ve C3 parçalı kırıkları içerir.

Winquist-Hansen sınıflandırması parçalanma ve kortikal temas derecesini baz alır.

Winquist-Hansen Sınıflandırması:

Tip 0: Basit transvers, oblik kırık.

Tip I: Parçalanma yoktur, sadece çok küçük ayrık bir kemik vardır, %75’in üzerinde kortikal temas vardır.

Tip II: Kelebek fragman daha büyüktür fakat korteksin en az %50’si intaktır. Kortikal temas %50-75 arasındadır.

Bu iki grup stabil olarak kabul edilir. Dinamik intramedüller çivileme endikasyonu koyulabilmesine rağmen postoperatif redüksiyon kaybı riskini göze almamak için statik çivileme yapılır.

Tip III: Parçalı kırıktır. Daha büyük kelebek fragman vardır. %50’nin altında kortikal temas vardır, rotasyon ve uzunluk kontrolünü sağlayamaz. Kilitlenmeyen intramedüller çivileme kontrendikedir.

Tip IV: Ciddi parçalanma mevcuttur. Major kırık fragmanlar arasında kortikal temas yoktur. Statik kilitlenen çivileme şarttır.

8. EŞLİK EDEN TRAVMALAR

 

1- Vasküler yaralanma

2- Aynı taraflı kalça çıkığı ve aynı taraflı femur boyun kırığı

3- Kafa travması

4- İpsilateral tibia kırığı

5- Diz eklemi ligament ve menisküs yaralanması

6- Açık kırıklar

7- Pelvis kırıkları

8- Vertebra kırıkları

9- Toraks travması

10- Periferik sinir yaralanmaları

 

9. İNTRAMEDÜLLER ÇİVİLEME İLE CERRAHİ TEDAVİ

 

İntramedüller Çivileme: Femur cisim kırıklarında kapalı intramedüller çivileme bütün ortopedi tarihinde belki de en önemli cerrahi buluştur. Femur cisim kırıkları hayatı tehdit edici olabilir. Günümüzde kapalı intramedüller çivileme ile bu kırıklarda beklenen kaynama oranı %95-99 arası değişirken enfeksiyon oranı %1’den azdır. Femur cisim kırıklarında intramedüller çivileme sonrası malunion oldukça nadirdir. Ayrıca modern çivileme sistemlerine kilitleme vidalarının eklenmesi ciddi ayrılmış kırıklar,distal ve proksimal cisim kırıkları da dahil olmak üzere bu prosedürün endikasyonlarını genişletmiştir. Bu sebeplerle femur cisim kırıkları tedavisinde kapalı kilitli intramedüller çivileme tercih edilen tedavi yöntemidir.

 

  Günümüzde yaygın olarak kullanılan intramedüller çiviler şunlardır;

 

1- Standart intramedüller çiviler: Küntcsher, AO, Schnider, Samson gibi çivilerdir. Bunlar kemiğin uzunluğu boyunca kanalı doldurarak multiple noktadan endosteal temas ile stabilite restorasyonu prensibine dayalı çalışırlar. Endikasyonları istmik bölge kırıklarıdır.

2- Fleksible intramedüller çiviler: Rush ve Ender çivileri bu gruptadır. Ender çivisi erişkin erişkin femur cisim kırıklarında bu grupta en fazla kullanılanıdır. Üç nokta prensibine dayalı görev yapar.Reamerlamadan kullanılır.

3- Kilitli intramedüller çiviler: İntramedüller çiviye proksimal ve/veya distalden kilitleme vidaları eklenerek elde edilmişlerdir. Kilitleme vidaları lateral korteksten medial kortekse gönderilir. Kırık tespitinde temelde iki metod vardır.

  – Statik kilitleme

  – Dinamik kilitleme

Statik kilitleme proksimal ve distalden kilitleme vidalarının yerleştirilmesini ifade eder. Bu metod özellikle Winquist Hansen Tip III ve IV kırıklardaki gibi kortikal temasın az olduğu ve parçalı kırıklarda kullanılır.

Dinamik kilitleme ise proksimal veya distal kilitleme vidalarından sadece birinin yerleştirilmesi olarak tanımlanır. Winquist Hansen Tip I ve II gibi stabil ve istmik bölgedeki kırıklar için endikedir.

Statik kilitlemede uzunluk ve rotasyon kontrol altında tutulur. Dinamik yöntem özellikle parçalı kırıklarda kullanılırsa rotasyon ve uzunluğa hakim olamaz.

İntramedüller çiviler esas olarak yük taşımayı temin etmek ve kırık bölgesindeki hareketi en aza indirmek amacı ile dizayn edilmişlerdir. İstmusun proksimal ve distalindeki medülla daha geniş olduğundan dolayı standart intramedüller çiviler kortekse yeterli oranda temas edemez dolayısı ile de istenen stabiliteyi sağlayamaz.

Kilitli intramedüller çiviler trokanter minörün 5 cm distali ile adduktor tüberkülün 5 cm proksimali arası kırıklarda kullanılır iken günümüzde dizaynlarındaki gelişmeler sayesinde beraberinde trokanter minörden adduktör tuberküle kadar tüm kırıklarda kullanılmaktadırlar. Winquist Hansen Tip III ve IV gibi unstabil kırıklarda özellikle endikedir. Açık kırıklarda ise Tip IIIa’ya kadar açık kırıklarda yeterli debritman ve yara bakımı yapılmış ise kullanılabilir.

Kilitli İntramedüller çivileme açık ve kapalı yöntemlerle uygulanabilir.

     Açık redüksiyon ve intramedüller çivileme avantajları :

 

1. 1. Görerek ideal redüksiyon sağlanabilir. Kapalı redüksiyondaki gibi önceden iskelet traksiyonu gerekmez.
2. 2. Segmenter ve parçalı kırıkların vida ve serklaj yöntemi ile büyük fragmanlarla devamlılığı sağlanabilir, dönme ve kayma önlenir.
3. 3. Radyografide görülmeyen fissür ve kırık parçaları ameliyatla görülerek bunların ayrılmasına izin vermeksizin çivilenebilir.
4. 4. İntramedüller kanalın genişletilmesi daha gerçekçi ve kontrollü yapıldığından çivilemeden sonraki rotasyon önlenir.
5. 5. Daha ekonomiktir. Özel ameliyat masası ve çok sayıda araç gereç gerekmez. Skopi cihazı olmaksızın da yapılabilir.
6. 6. Atrofik pseudoartrozlarda kırık uçları eksize edilip tazelendirilerek çivilenebilir. Kemik grefti eklenebilir.
7. 7. Damar onarımı gerekenlerde ve şüpheli durumlarda açık redüksiyon yararlıdır.

 

 

  Açık redüksiyon ve intramedüller çivileme dezavantajları:

1. 1. Kapalı bir kırık açık hale getirildiği için infeksiyon oranı artar.
2. 2. Kırık iyileşmesi için gerekli hematom boşalmış olur, periost ve besleyici damarlar bozularak kaynama gecikmesi ve yokluğuna neden olur.
3. 3. Kan kaybı artar.
4. 4. Cilt nedbesi ve kaslardaki nedbeler estetik sıkıntı oluşturur.

 

Kapalı redüksiyon ve intramedüller çivilemenin avantajları :

1. 1. Kırık hattı açılmadığından enfeksiyon riski düşer ve kanama az olur.
2. 2. Kırık hematomu boşaltılmadığı ve periost ve besleyici damarlara zarar verilmediği için nonuion riski düşer.
3. 3. Skar dokusu oluşmaz.
4. 4. Hastanede kalma süresi kısalır.

 

Kapalı redüksiyon ve intramedüller çivilemenin dezavantajları:

1. 1. Kırık redüksiyonu ve rotasyonel kontrolü daha güç olur.
2. 2. Daha zengin bir donanım ve tecrübeli ekip gerektirir (kırık masası, skopi cihazı).
3. 3. Cerrahın ve yardımcı sağlık personelinin daha fazla skopi kullanımından doğan radyasyona maruz kalma oranı artar.

 

Intramedüller çivilemenin biyomekaniği

İntramedüller çiviler temelde kırığın internal birleştiricisi olarak hareket ederler. Çiviler bending yüklenmesini kontrol etmede çok iyidir ve kilitleyici vida vb yardımcı fiksasyon malzemelerinin kullanımı sayesinde aksiyal kısalma ve rotasyona karşı da belirgin direnç gösterirler.

 

Terminolojinin gözden geçirilmesi:

  Stres: Stres dendiğinde bir alan üzerine etki eden yükler kastedilir. Eğer aynı miktardaki yük büyük bir alan yerine küçük bir alan üzerine uygulanıyorsa küçük alanın stresi daha fazla olacaktır.

  Strain: Deformasyon değişikliği olarak tanımlanır. Kemik söz konusu olduğunda kırık hattındaki strain bu hattın uç noktalarındaki kemiğin hareketinin hattın genişliğine bölünmesi ile elde edilir. Dolayısıyla 2 mm kırık hattı üzerinde 1 mm hareket %50 straine yol açarken benzer 1 mm lik hareket 4 mm lik kırık hattı üzerinde %25 straine sebep olur. Kırık küçüldükçe strain büyüdüğü için kırığı mümkün olduğunca iyi şekilde redükte edebilmek ile kırık strainini aşmadan hücrelerin matürasyonu için gerekli en fazla strain yaratılması arasında tercih yapılır. Kompresyon altında plaklama ile sıfır strain elde edilir çünkü kırık hattında deplasman yoktur ve rijit tespit yapılmıştır.

Kemik için strain benzer şekilde kemikteki lokalize deformasyonun kemiğin orijinal uzunluğuna bölünmesi ile elde edilir. Strain genelde yüzde (%) olarak ifade edilir.

  Elastisite modülüsü: Young modülüsü olarak ta adlandırılır. Materyelin katılığını belirler. Materyelin ne kadar katı  veya elastik olduğunu belirler.

  Force (kuvvet): Yüklenme bir kuvvettir. Deformasyon eğrisinde kuvvet malzemenin (ör: intramedüller çivi) mekanik test sonucunu gösterir. İntramedüller çivilerde çivinin yapıldığı malzeme (ör: titanium veya paslanmaz çelik) materyel özelliğini belirler. Yapısal özellikler ise çivinin şekli (ör: cross section) tarafından belirlenir.

  Deplasman: Mekanik testler veya fizyolojik yüklenme sırasında yapının deformasyonu olarak tanımlanır.

  Torque: Rotasyon merkezine belli bir mesafeden etki eden kuvvettir (moment kuvveti), rotasyon merkezi ile aradaki mesafenin kuvvet ile çarpımı olarak tanımlanır.

  Rotasyon: Merkezi noktadaki deplasmandır ve birimi derecedir.

  Stifness: Malzemenin stifnessi (katılığı) mekanik test esnasında yüklenme/deformasyon veya torque/rotasyon eğrisinin eğimidir. Rijidite terimi stifness ile eş anlamlı olarak kullanılır.

  Atalet momenti: Atalet momenti bir maddenin nesne üzerindeki dağılımının matematiksel ifadesidir. Yüksek atalet momenti nesnenin yapısal sağlamlığını ifade eder. Dairesel cisimler için çapın dördüncü kuvveti alındığından atalet momentini belirleyen en önemli kısım materyelin dış çapıdır. Dolayısıyla kemiğin reamerlanması dayanıklılığını sağlayan en önemli kısmının ayrılmasına sebep olur. Şu bilinmelidir ki çapın dördüncü kuvveti ile orantılı olan atalet momenti içi boş intramedüller çivilerde dolu olanlara oranla büyük bir farklılık göstermez.

  Flexural rijidite: Bir malzemenin flexural rijiditesi atalet momenti ile elastisite modülünün çarpımına eşittir. Femur midşaftının flexural rijiditesi atalet momentinin kortikal kemiğin elastisitesi ile çarpımına eşittir. İntramedüller çivinin flexural rijiditesi ise atalet momentinin paslanmaz çelik veya titanyumun elastisitesi ile çarpımına eşittir.

  Stabilite: Kırık kemik için stabilite kemik fragmanları arasındaki rölatif hareket miktarını belirtir. Rölatif hareketin olmadığı durumda stabil konfigürasyon, varlığında ise unstabil konfigürasyon söz konusudur.

 

          İntramedüller çivinin intrinsik mekanik özellikleri:

  İnternal splint: İntramedüller çivi internal bir splint işlevi görür. Kayan implant olarak isimlendirilir. Bu durum kırık hattı üzerinde tamamen rijid fiksasyon sağlayan kompresyon plağının tam tersidir. Kayan bir implant olarak değerlendirildiğinde basit bir intramedüller çivi bending yüklenmeyi iyi şekilde kontrol edebilmesine karşılık kısalma, aksiyal yüklenme ve rotasyonu kontrol edemez.

  Geometri: İntramedüller çivinin geometrisi onun gücü, rijiditesi ve kemikle fiksasyonundan sorumludur. İntramedüller çivilerin major geometrik özellikleri uzunlamasına eğimli (anterior), cross-sectional, transvers çaplı, dar-uzun şekilli, materyel özellikleri ve yapısal katılık (stifness)’dır.

  Uzunlamasına (anterior) eğimli: İntramedüller çivinin uzunlamasına eğimi kemik/çivi uyumunu arttırmak amacını güder. İntramedüller kanal ile çivi arasındaki şekil uyumsuzluğu fiksasyon stabilitesini etkiler. İntramedüller çivi ile kemik arasındaki tam uyum kemik ile çivi arasındaki temas yüzeyinde artışa neden olur. Buda stabiliteyi olumlu yönde etkiler. Tam zıttı şekilde intramedüller çivi ile kemik arasında büyük bir uyumsuzluk varsa (ör: düz çivi ve eğimli femur) uygun kırık redüksiyonu sağlansa bile çivi ile kemik rasındaki temas yüzeyi azalacaktır.

Bir çok intramedüller çivi ortalama femur eğiminden daha az bir eğime sahip olacak şekilde dizayn edilmiştir. Bu durum yerleştirme işleminin kolay yapılmasını sağlarken, temas yüzeyinin ve sürtünmenin de artmasını sağlar. Kemik/çivi uyumsuzluğunda belirleyici bir diğer nokta başlama deliğidir.

  Cross-sectional şekil: İntramedüller çivinin cross-sectional şekli onun atalet momentini tanımlar. Günümüzde bir çok cross-sectional ticari şekilde çivi mevcuttur. En sık rastlanan varyantı orijinal Küntscher çivisinin yonca yaprağı şeklinin benzeridir. Yonca yaprağı şeklinde dizayn edilmesinin sebebi revaskülarizasyona olanak verecek şekilde intramedüller kanalın tamamen kapanmasının engellenmesidir. Farklı yonca yaprağı benzeri dizaynlarda daha derin (Grosse-Kempf çivisi) veya daha sığ (AO/ASIF Universal çivi ve Russel-Taylor çivisi) oluklar vardır veya duvar kalınlıkları farklıdır. Bu çivilerin her biri için

medial-lateral ve anterior-posterior yönlerde atalet momenti %15’tir. Atalet momentinin çivinin elastisite modülü ile birlikte değerlendirilmesi stifness veya flexural rijiditeyi belirler.

Klinikte kullanılan diğer şekiller arasında fluted (Schneider, Sampson) ve baklava dilimi şekilleri mevcuttur. Keskin fluted şeklinde dizayn edilenlerin avantajı en iyi torsiyonel stabiliteyi sağlamalarıdır.

Boyut ve çap: İntramedüller çivinin çap veya boyutu da atalet momentine katkıda bulunur. Çivi ne kadar küçük ise atalet momenti de o kadar küçüktür. Atalet momenti çapın dördüncü kuvveti ile orantılı olduğundan çaptaki her bir mm’lik artış atalet momentinde belirgin artışa sebep olur. Daha küçük çaplı intramedüller çiviler ile kıyaslandığında büyük çaplı olanlar daha katı ve güçlüdür.

Bazı intramedüller çiviler çapları değişse de katılıkları değişmeyecek şekilde tasarlanmışlardır, böylece neredeyse tüm boyutlardaki çivilerin katılıkları ortalama aynı kalır. Örneğin Russel-Taylor çivisinin duvar kalınlığı en küçük 12 mm için 1,2 mm artırılarak 13-16 mm çiviler için 1 mm olacak şekilde korunmuştur.

Unutulmamalıdır ki aynı çaplı ancak farklı firmaların yaptığı intramedüller çivilerin arasında iki kat flexural rijidite ve üç kat torsiyonel modülüs farkı olabilir. Ayrıca rakamsal olarak aynı çaptaki çivilerin aynı oranda reamerlanması benzer sonuçlara yol açmayabilir çünkü rakamsal çap dairesel çapı yansıtmayabilir. Her zaman için reamerlamadan önce reamer başının dairesel çapı ile çivinin dairesel çapı mutlaka kıyaslanmalıdır.

   Slot (yarık): Küçük unreamed çiviler (Lottes çivileri) hariç çoğu intramedüller çivi içi boş şekildedir. İçi boş intramedüller çiviler açık cross section (yarıklı) veya kapalı cross section (yarıksız) olabilir.

İntramedüller çivilerin kemik içine yerleştirilirken distal kilitleme deliğinin deplasmanına sebep olacak şekilde kısmen döndüğü gözlenmiştir . Yarıklı çivilerde yarık torsiyonel rijiditeyi belirgin şekilde azaltır. Ancak her iki (hem açık hem de kapalı) çivi tipinde mükemmel klinik sonuçlar elde edildiği için bu biyomekanik avantajın kliniğe etkisi tam olarak bilinmemektedir.

   Materyal özellikleri: İntramedüller çivinin materyal özellikleri katılık ve dayanımı etkiler. Bir çok intramedüller çivi paslanmaz çelikten yapılırken çok az bir kısmı titanyumdan yapılır. Titanyumun elastisite modülüsü  316L paslanmaz çeliğin yaklaşık yarısıdır. Titanyumun ortalama dayanımı paslanmaz çeliğin yaklaşık 1,6 katıdır.

   İntramedüller Çivinin Yorulma Dayanımı: İntramedüller çiviler nadiren kırılır. Kırılsalar bile nadiren kırık iyileşmesinin başarısını etkilerler. Eğer çivi kilitsiz ise kırılma genelde yarık ucunda meydana gelir. Eğer kilitli ise kilit deliklerinden biri üzerinde kırılma görülür. En sık 2 distal vida deliğinin daha proksimalinde görülür. Sıklıkla çivi kırık iyileştikten sonra kırılır. Bu durumda, ya kırık iyileştikten sonraki yorulma yüklenimi kırık iyileşmesi boyunca olandan daha azdır yada gelişecek büyük çatlak veya kırığın yerleşim yeri daha önce var olan defekt veya mikro çatlaktır.

Başlama deliği: Femoral çivinin yerleştirilmesi için en uygun başlama deliği büyük trokanterin hemen medialindeki priform prosesin anterior kısmıdır . Eğer delik fazla anteriorda olursa anterior femoral kortekste yarılmaya sebep olur. Medüller kanalın nötral aksından 6 mm anteriorda olursa kırık bölgesinde yüksek çember stresine neden olur ve anterior kortekste patlamaya neden olabilir. Kadavra femurunda farklı büyüklükteki başlama delikleri ve yeri katılık ve yüklenme açısından kıyaslandığında başlama yerinin

kemiğin dayanıklılığının sağlanmasında daha önemli olduğu gözlenir. Başlama deliğinin yeri; intramedüller çivinin eğimi ile femurun eğimi arasındaki uyumsuzluğun miktarı ve yeri üzerine etkilidir. Doğru yerleştirilmiş bir başlama deliği implante edilmiş çivinin eğiminin femurun anterior eğimine karşılık gelmesini sağlar. Uygun olmayan yerleşimler (özellikle AP planda) ciddi çivi distorsiyonuna ve fragmanların malpozisyonuna sebep olur.

  Yüklenme: İntramedüller çiviler günlük aktiviteler esnasında bazı yüklenmelere maruz kalır. Major yüklenme çeşidi bending iken adımlama sırasında kompresyon, merdiven inme-çıkma ve sandalyeden kalkma sırasında torsiyonel yüklenme meydana gelir.

  Bending: İntramedüller çivinin direnç göstermesi beklenen en önemli yüklenme bendingtir. Genel olarak çiviler bending yüklenmeye karşı iyi bir direnç gösterirler. Yük verme esnasında lateral femoral kortekste tensil, medial kortekste ise kompresyon kuvvetleri hakimdir. Benzer şekilde çivinin lateral duvarında tension, medial duvarında ise kompresyon meydana gelir.

  Kompresyon: Kompresyon güçleri kasların ve vücut ağırlığının etkisi nedeniyle kırık hattı üzerinde etkili olur. İntramedüller çiviler yüzen implantlar olmaları nedeniyle aksiyel kompresyona karşı koyamazlar. Kilitli olanlarda ise durum farklıdır. Eğer çivi kilitsiz ise kırık kısmen transvers ve parçalanmamış olmalıdır ki böylece aksiyel kısalmaya karşı intrinsik stabilite sağlayabilsin.

  Torsiyon: Torsiyonel kuvvetler merdiven çıkma ve sandalyeden kalkma gibi bazı özel aktiviteler sırasında kırık hattı üzerinde etkili olur. İntramedüller çiviler yüzen implantlar olmaları sebebiyle torsiyonel kuvvetlere karşı çok az direnç gösterirler ve kemikte malrotasyona neden olabilirler. Kilitleme sayesinde torsiyonel stabilite sağlanır.

  Kırık konfigürasyonu ve lokalizasyonu: Kırık konfigürasyonu ve lokalizasyonuintramedüller çivinin fonksiyonunu etkiler. Kırık konfigürasyonu kırık hattının intrinsik stabilitesini belirlerken; lokalizasyonu kırığın karşı tarafında intramedüller çivinin kemiğin ne kadar isthmusu ile temas edeceğini belirler.

  Kırık konfigürasyonu: Rutin intramedüller çivileme için transvers midşaft kırıkları ideal endikasyon oluşturur. Reamerlama ile kırık hattının proksimal ve distalinde uygun kemik/çivi teması sağlanır. Böylece kırık iyileşene kadar bütün yüklenme türlerine karşı yeterli stabilizasyonu sağlar.

Oblik ve parçalı kırıklar aksiyel ve torsiyonel yüklenmelerin yarattığı kısalmayı kontrol altına alabilecek intrinsik kırık hattı stabilizasyonu sağlayamaz. Bazı yardımcı fiksasyon tipleri, örneğin kilitleme, alçılama ve braceleme, kırık iyileşmesi için gerekli stabilizasyonu sağlar.

  Kırık lokalizasyonu: Rutin intramedüller çivileme için midşaft kırıkları optimal lokalizasyondur, çünkü kırığın proksimal ve distalinde kemik teması sağlanır. Bu temas fiksasyon stabilizasyonun sürtünme komponentini yaratır ve kırık iyileşmesine olanak sağlar. İsthmusun proksimal ve distalindeki kırıklar intramedüller çiviler ile tedavi edilmesi en zor olanlardır çünkü kırık hattı üzerinde sadece bir bölgede kemik ile çivi teması sağlanır. Proksimal ve distal kırıklar kilitleme için uygundur, böylece kısalma ve rotasyona karşı fragmanlar stabilize edilebilir.

  Kilitli intramedüller çiviler: 1980’lerin başında kilitleme tekniğinin geliştirilmesi intramedüller çivilerin kullanım alanını belirgin şekilde genişletmiştir. Kilitli intamedüller çiviler proksimal ve distal fragmanların fiksasyonunu kolaylaştırır ve parçalı proksimal ve distal kırıkların fiksasyonuna olanak tanır. Kullanılan kilitleme tekniği korteksin bir yüzünden geçen ve çivi üzerindeki deliğe yerleştirilen vidalamadır ve bu vida uzak kortekse saplanır.

Statik çivileme dendiğinde hem distal hem de proksimalden kemiğin kilitlendiği çivileme kastedilir. Statik kilitli intramedüller çiviler implantın yüzmesine olanak tanımaz ve böylece aksiyel kısalma ve malrotasyonu kontrol altına alır. Kısalma ve malrotasyon kontrolü sırasında yükler vidaların üzerine bindiğinden vidalarda kırılmalar olabilir. Bu nedenle statik kilitli intramedüller çivilerde ağırlık verme kırık konsolidasyonu gerçekleşinceye kadar ertelenir.

Dinamik kilitleme dendiğinde ise ya distal ya da proksimalden tek kilitleme kastedilir. Dinamik kilitleme ile de çivinin kemik içinde kayması engellenmemiş olur. Dinamik kilitleme isthmusda uygun fiksasyon sağlayacak kadar kırık fragmanının olduğu olgular için uygun bir endikasyon oluşturur. Dinamik kilitleme erken ağırlık vermeye olanak tanır çünkü vida kırılmasına yol açmaz. Dinamik kilitlenen çivilerde proksimalden vidalama tercih edilir çünkü cerrahi olarak yerleştirilmesi daha kolaydır ve daha az operatif zaman gerektirir, distal vidaların radyografik olarak değerlendirilmesi ise zordur. Kilitli çiviler ilk olarak kullanılmaya başlanıldığında statik kilitlemenin “nonunion makineleri” olacağı düşünülmüştü. Statik kilitlemenin kırık fragmanlarını ayrı tutacağı ve kısalma ve rotasyonu kontrol altına alırken iyileşmeyi engelleyeceği düşünülüyordu. Potansiyel nonunionu önlemek amacıyla distal veya proksimal vidalardan biri çıkarılarak çivi dinamizasyonu sağlanıyordu. Vidaların uzaklaştırılması teorik olarak çivinin kemik içerisinde kaymasını sağlıyor ve kırık hattında kompresyon kuvveti oluşturuyordu. Ancak korkulan olmadı ve nonunion sıklığında artış gözlenmedi, dolayısıyla rutin dinamizasyon artık uygulanmaz oldu.

   Giriş deliği: Cerrahlar genel olarak femur kilitli çivilemede en zor kısmın distal vidanın yerleştirilmesi olduğu konusunda hemfikirdir. Ancak femur çivilemesinde en kritik manevra doğru çivi giriş deliği noktasının tespit edilmesidir. Optimal giriş noktası konusunda bazı tartışmalar mevcuttur. Küntscher ve AO grubu büyük trokanterin tepesini önerir. Daha medialdeki giriş noktasının femur başının kan akımını engelleyebileceği ve femur boyun kırığına yol açabileceği konusunda fikir birliği mevcuttur. Ancak bu nokta seçilirse çivi mediale yönlendirilebilir ve femur üst kısmının medial korteksine dayanabilir. Sonuçta femoral ayrılmaya ve proksimal kırıklarda varus malalignmentına sebep olabilir. Ayrıca sıklıkla çivinin dönerek ilerlemesine sebep olur. Bu durum çivi yerleştirilmesini zorlaştırabilir ve ayrıca kırık hattında deformiteye ve distal vidaların yerleştirilmesinde zorluğa sebep olur.

Diğer bir alternatif giriş noktası büyük trokanterin hemen medialindeki priform fossadır. Bu nokta sıklıkla femur intramedüller kanalının üzerindeki aksise uyar ve çivi yerleştirilmesi sırasında direkt intramedüller kanala girilebilir. Priform fossanın kullanılması benzer şekilde çivi dönmesi ve ayrılma riski taşımaz. Çivi yerleştirilmesi sırasında priform fossanın daha medialinden geçilmemesine dikkat etmek gerekir çünkü belirgin femur boyun kırığı riski mevcuttur.

Doğru giriş noktasının bulunması için skopi kullanılması tavsiye edilmektedir. Peroperatif muayene ile priform fossa tespit edilebilse de görüntüleme ile femur medüller kanalı üzerindeki giriş noktası tam olarak bulunabilir. Doğru nokta bulunduktan sonra awl ile kemikte başlangıç defekti oluşturulur.

   Kapalı redüksiyon ve reamerlama: Redüksiyon sağlamak amacıyla eksternal manüplasyon ve traksiyon kombinasyonu kullanılır. Proksimal fragmanın manüplasyonu amacıyla küçük içi boş bir çivi kullanılır. Çivinin içi boş olmasının amacı, redüksiyon sağlandıktan sonra içinden kılavuz telinin gönderilmesine olanak sağlamasıdır. Kapalı redüksiyonun sağlanması zor olabilir ve bu nedenle cerrah kırığın kapalı redükte edilebileceğine ve bunun hangi manevra ile sağlanabileceğine emin olmalıdır. Kapalı redüksiyon traksiyon iskelet pinleri veya ortopedik botlarla sağlanabilir. Eğer cerrahi girişimde gecikme olmayacaksa, hasta aşırı kilolu veya aşırı kaslı değilse kalça kırığı cerrahisinde olduğu gibi ortopedik botların kullanılması uygun olacaktır. Ancak eğer cerrahi girişim gecikecekse ve hasta aşırı kaslı ise iskelet pinlerinin kullanımı uygun olur. Pin distal femur veya proksimal tibiaya yerleştirilebilir. Distal femoral pin kırığın daha iyi çekilmesini sağlayabilir ama distal fraktürlerde çivi girişini engelleyebilir. Ancak hangi pin lokalizasyonu kolay geliyorsa o uygulanabilir.

Hasta hazırlandıktan ve örtüldükten sonra cerrah cilt insizyonuna başlar. Femoral çivileme sırasında cerrahlar tarafından yapılan en sık hata büyük trokanter üzerinde cilt insizyonu yapılmasıdır. Bunun yerine insizyon büyük trokanterden başlatılmalı ve 10 cm. proksimale ilerletilmelidir. Bu durum kapalı çivileme sırasında yapılacak işlemlerin kolaylaşmasını sağlar. Proksimal femur seviyesinin altına kadar diseksiyon yapıldıktan sonra giriş noktası belirlenir ve proksimal femoral korteks işaretlenerek el reamerı kullanılarak intramedüller kanala doğru yol açılır. Genç hastalarda trokanterik bölgedeki metafizier kemiğin geçilmesi zor olabilir ve reamerlama öncesinde giriş noktası ile kanal arasında yol oluşturulduğundan emin olmak amacıyla kılavuz teli gönderilmelidir. İntramedüller kanal ile giriş noktası arasında yol oluşturulduktan sonra olivli kılavuz teli femur içine gönderilir. Eğer kırık düzgün şekilde hizaya gelmişse düz kılavuz teli ilerletilebilir ancak sıklıkla distal kırığın kılavuz teli ile hissedilmesi gerekir. Bunu sağlamak için kılavuz telinin son kısmı tipin 2 cm. uzağında yaklaşık 20° eğilmelidir. Eğer femur reamerlanacaksa cerrah reamerın yapışacağı tel üzerinde olive-tip olduğundan emin olmalıdır. Olivin varlığında reamerın çıkarılması kolay olacaktır. Kılavuz teli kırık bölgesinden geçtikten sonra AP planda görüntülenecek şekilde distal fragmanın merkezine kadar ilerletilir. Kılavuz telinin femoral korteksin medial veya lateraline geçmemesi önemlidir çünkü bu durumda varus veya valgus deformitesine sebep olabilir. Kılavuz teli distal metafizial kemiğe yerleştirilerek daha sonra geriye kayma riski en aza indirgenmiş olur.

Cerrahın büyük çaplı reamerlarla çalışmanın cazibesine kapılmaması önemlidir, çünkü reamer kanala dayanabilir. Femurun bütün uzunluğunca reamerlanmasına özen gösterilmelidir. Eğer bu işlem uygun şekilde yapılmazsa reamerlanmamış kemiğe çivinin gönderilmesi esnasında kortikal hasara yol açabilir.

Reamarlama işlemine kullanılması planlanan çividen 1 mm daha geniş olacak şekilde devam edilir. Yarıksız çiviler yarıklılarla kıyaslandığında daha katıdırlar ve eğer yarıksız çivi kullanılması planlanıyorsa planlanan çivi genişliğinden 2 mm daha fazla reamerlama yapılmalıdır. Erişkin femurunda 12-13 mm çivi kullanılması genellikle uygundur. Yaşlı hastalarda medüller kanal daha geniştir ve 15-16 mm çivi kullanılması gerekebilir. Femoral kanal reamerlandıktan sonra uygun çivi boyu seçilir. Femur uzunluğu ossimetre kullanılarak veya preoperatif karşı taraf femur sağlam ise bunun uzunluğu ölçülerek veya guide teli uzunluğu ölçülerek hesaplanır .

Uygun uzunluk ve çap hesaplandıktan sonra giriş noktasına çivi yerleştirilerek femoral kanal boyunca ilerletilir. Kırık hattından geçerken çivinin kemiği zedelememesine dikkat edilmelidir. Aşırı zorlama kemik hasarına yol açar bu yüzden asla yapılmamalıdır. Eğer zorlama gerekli ise ya yeterli reamerlama yapılmamıştır yada çivinin ucu kortikal kemiğe dayanmıştır. Çivi tam olarak yerleştirilmelidir. Bu durumda çivinin üst kısmı proksimal femurla aynı hizada olmalıdır. Çivinin distal ucu ise distal femoral metafize yerleşmelidir. Proksimal vida yerleşmesi genellikle kolaydır. Bütün çiviler cerrahın proksimal vidayı geçmesine olanak sağlayan uygun kılavuza sahiptir. Günümüzde bir çok çivide diagonal vidalar kullanılmaktadır, bunlar trokanter majordan aşağı doğru inerek küçük trokanterin medialine ilerler. Sadece bir proksimal vida yeterlidir. Cerrah vidanın küçük trokanterin üzerinde femoral boynun tabanında yerleşmediğinden emin olmalıdır çünkü bu durum femoral boynun zayıflamasına ve kırığa neden olabilir.

  Distal Kilitleme: Çivinin distal deliklerine vidalarının drillenmesi ve yerleştirilmesi amacıyla

3 ayrı distal kilitleme yöntemi kullanılabilir:

1- Skopi yerleştirilmiş hedef yöntemi

2- Çivi yerleştirilmiş hedef yöntemi

3- Freehand tekniği yöntemi

Biz distal vida adapte ederken freehand tekniğini kullandığımız için bu tekniğe değinilecektir.

  Postoperatif Bakım: Postoperatif bakım kırık tipi, hasta yaşı, preoperatif hastanın mobilitesi ve eşlik eden travmaların ciddiyetine göre değişkenlik gösterir. Açıktır ki multi-travmalı bir hastada diğer travmaların tipi rehabilitasyon programını belirler. Fiziksel olarak normal bir hastada izole femur fraktürlerinde reamerli intramedüller çivi kullanılması erken yük vermeye olanak tanır. Cerrahlar kırığın ciddiyetine göre yük verme için zaman skalası kullansalar da gerçekte ağrı izin verdiğinde yük verilebilir. Bu yüzden çivili midşaft transvers femur fraktürlerinde erken yük verilebilir. Ama femurun geniş alanlarına uzanan ayrılmış fraktürlerde yük verme kaynama dokusu görünene kadar iki ile üç ay geciktirilir. Birçok cerrah tarafından dinamizasyon hala denenmektedir fakat kaynamanın güvenliğiaçısından kullanışlı olduğu gösterilememiştir. Eğer kırık kaynamasının ufak bir işareti varsa dinamizasyon çivilemeden 6-8 hafta sonra yapılmalıdır.

  Retrograd kilitli intramedüller çivileme: Femur kırıklarında retrograd çivileme ilk olarak 1970 yılında Küntcsher tarafından pertrokanterik kırıkların tedavisinde kullanılmıştır. Daha sonra Ender, Haris, Zicker ve diğerleri proksimal ve distal femurdaki metafizyel kırıklarda elastik çivi fiksasyonu önermişlerdir. 1990’dan sonra intramedüller çivi dizaynlarındaki hızlı değişim ile interkondiler alandan giriş yeri olan retrograd intramedüller çiviler geliştirilmiştir.

Femur cisim kırıkları için retrograd kilitli intramedüller çivilemenin avantajları ve dezavantajları aşağıdaki gibi sıralanabilir.

   Avantajları (19):

1- Distal femoral kırıkların intraartiküler uzanımı olsun yada olmasın redüksiyonu ve stabilizasyonu kolaydır.

2- İpsilateral femur boyun ve cisim kırığı olan hastalarda femur cisim kırığını ve femur boyun kırığını ayrı implantlarla tespit etmeyi mümkün kılar.

3- Ciddi obez hastalarda, retrograd çivileme teknik olarak daha kolaydır. İnterkondiler notchdan giriş noktasını bulmak obez hastalarda priform fossayı bulmaktan daha kolaydır.

4- Gebelerde retrograd intramedüller çivileme ile radyasyon uygulanımı daha az olduğu için fetusun radyasyona maruz kalma riski düşer.

5- Pulmoner, abdominal ve pelvik travmaları olan multitravmalı hastalarda ek operasyon zamanını tolere edemeyecekleri ve hastaya pozisyon verilemeyeceği için avantajlıdır.

6- Yüzen diz tarzı travmalarda hem femur hem de tibia kırığı intramedüller çivileme için uygun endikasyon varsa tek bir insizyonla her iki operasyon da yapılabilir.

7- Dizaltı amputasyon olan ekstremitede femur cisim kırığı tedavisinde ve

8- İpsilateral kalça protezi olan olgularda avantajlıdır.

9- İpsilateral asetabulum kırığı olanlarda heterotopik ossifikasyon komplikasyonunu azaltır.

 

 

Dezavantajları (19):

1- Malunion komplikasyonu daha sıktır. Özellikle proksimal kırıklarda rotasyonu ve uzunluğu kontrol etmek zordur. Bu nedenle proksimal kırıklarda kontrendikedir.

2- Erken serilerde gecikmiş kaynama ve nonunion oranı daha yüksek saptanmıştır.

3- Retrograd kilitli intramedüller çivileme tekniğinde diz eklemi açıldığı için olası bir enfeksiyonda kötü sonuçlar yaratabilir, septik artrit oluşabilir.

4- Ön çapraz ve arka çapraz bağın beslenmesini bozduğu savunulmuştur.

5- Postoperatif kalıcı diz ağrısı önemli bir problemdir .

6- Teknik olarak retrograd intramedüller çivileme uygulamak için diz 60° yada daha fazla fleksiyona gelebilmelidir.

Sonuç olarak retrograd kilitli intramedüller çivileme ipsilateral femur boyun kırığında, obez hastalarda, gebelerde, diz dezartikülasyonu olanlarda, ipsilateral asetabular veya pelvik kırığı olanlarda, periprostetik kırıklarda, yüzen diz travmalarında ve travmatik açık diz ekleminde antegrad kilitli intramedüller çivilemeye göre daha uygun endikasyon teşkil eder.

Uzun dönem etkileri hala bilinmemektedir. Kısa dönem sonuçlarında diz ağrısı ve diz hareket kısıtlılığının fazla olması, diz açıldığı için oluşabilecek muhtemel septik artrit riski düşündürücüdür. Sonuç olarak antegrad çivileme proksimal femur cisim kırıklarının ve proksimal diafiz kırıklarının tedavisinde altın standarttır. Retrograd çivilemenin yaygınlaşması için daha geniş serilerle daha uzun süreli çalışmalara gerek vardır.

 

10 KOMPLİKASYONLAR

 

10.1 İnfeksiyon

Femur çivilemesini takiben infeksiyon oranı oldukça düşüktür. Açık redüksiyon ile uygulanan intramedüller çivileme tekniğinde enfeksiyon oranı daha yüksektir. Özellikle parçalı kırıklarda açık redüksiyon uygulanmış ise fragmanların deperioste edilerek devitalize edilmeleri enfeksiyon riskini arttırmaktadır. Sürpriz olmayacak şekilde açık kırıklarda kapalı kırıklardan daha fazladır. Ancak diğer açık kırıklarda olduğu gibi debridman ve cerrahın yumuşak doku kapatma konusundaki becerisi enfeksiyon konusunda belirleyicidir. İnsizyon sahasında haftalar veya aylar sonra ödem, endurasyon, eritem saptanan hastalar enfeksiyon açısından araştırılmalıdır. Laboratuvar olarak CRP, kanda beyazküre sayısı, eritrosit

sedimentasyon hızı yararlı göstergelerdir. Radyolojik olarak enfekte kemikte tipik olarak periostal kalınlaşma veya radyolusen sekestr saptanır.

Derin enfeksiyon tanısı koyulduğu zaman intramedüller çivinin çıkarılıp çıkarılmaması kararı verilmelidir. Eğer çivi rijit stabilite sağlıyorsa yerinde bırakılabilir. Eğer debritman sonrasında (belirgin iltihabi drenaj, enfekte yumuşak doku debritmanı) kırık hattında belirgin hareket saptanmazsa çivi yerinde bırakılabilir.

Çoğu femur kırığı enfeksiyon varlığında dahi enfeksiyon suprese edilmişse ve uygun tespit varlığında 4-6 ayda iyileşir. Yeterli kırık iyileşmesi oluştuktan sonra çivi çıkarılabilir ve endosteal kanal reamerlanabilir (çivi

çevresindeki enfekte dokuyu uzaklaştırma amaçlı). Çivi çıkarılırken belirgin enfeksiyon saptanırsa antibiyotikli zincir kanala yerleştirilebilir (bu zincir 2-3 hafta sonra çıkarılmalıdır). Eğer debritman sonrası instabilite saptanırsa yeterli kemik ve yumuşak doku debrimanı, endosteal membranın reamerlama ile uzaklaştırılmasını takiben daha geniş bir kilitli intramedüller çivi kullanılarak stabilite sağlanabilir.

Eğer debritman sonrası geniş bir osseoz defekt oluşur ise  çivi çıkarılıp traksiyon uygulanıp antibiyotikli zincir yerleştirilir ve multipl tekrarlayan debritmanlar uygulanır. Yaranın peroperatif temiz görüldüğü operasyonun sonrasında 6 hafta boyunca yaradan pürülan akıntı saptanmaz ise femoral cismin rekonstrüksiyonu amaçlı operasyon planlanır. Bu operasyon cerrahın tecrübesi doğrultusunda seçilir.

 10.2 Nonunion:

Kemik infeksiyonunda olduğu gibi nonunion insidansı da düşüktür ve asıl olarak travmanın gücüne bağlıdır. Femurun reamerlanmasının yararı tam olarak bilinmese de reamerlama osteoindüktif etki gösteriyor ve buda nonunion görülme sıklığının az olmasını açıklıyor gibidir. Büyük kemik defekti olmadıkça aseptik nonunionlar çivi değiştirilerek tedavi edilmelidir. Büyük kemik defekti varsa kortikokanselöz kemik grefti, vaskülarize kemik grefti veya segmental transport kullanılabilir. Kaynama gecikmesi durumunda operasyondan 6 ya da 8 hafta sonra uygulanacak dinamizasyon nonuniona gidişi engelleyebilir.

 10.3 Femur boyun kırığı:

Femur boyun kırığı çivileme komplikasyonu olarak meydana gelir, nadirdir. Çoğunlukla kırığın çivilemeye bağlı mı oluştuğu ya da travmaya bağlı oluşup çivileme sırasında deplase mi olduğunu ayırt etmek zordur. Bu sonuncu olasılığın varlığı cerrahın olası femur boyun kırığı konusunda uyanık olması gerektirir.

 

 10.4 Proksimal Femoral Ayrılma:

Eğer proksimal femur yetersiz şekilde reamerlanmış ve çivi medüller kanaldan genişse proksimal femur kırığı oluşabilir. Ancak proksimal femoral kırık en sık yanlış yerleşimli çivi giriş deliği oluşturulması ile meydana gelir. Eğer giriş noktası büyük trokanterin üzerinde fazla lateralde seçilirse çivi mediale doğru geçip proksimal femoral korteksi zorlayarak kırığa sebep olabilir. Bu durum fazla anterior ve posterior yerleşimler içinde geçerli olup özellikle yaşlı osteoporotik hastalarda görülür. Cerrahın tecrübesi arttıkça bu komplikasyonun azaldığı bildirilmiştir.

 10.5 Nörolojik hasar:

Etkilenen 3 sinir vardır; siyatik sinir, common peroneal sinir ve pudendal sinir. Sinir felcine sebep olan durum traksiyon sırasında nöropraksi gelişimidir. Bu durum genelde kendini sınurlar. Pudental sinir felci femoral çivilemede en sık rastlanan nörolojik komplikasyondur. Bayanlarda labial his kusuru, erkeklerde ise skrotal ve penil his kusuru ile erektil disfonksiyona sebep olur. Bu durumun ortopedik masada aşırı traksiyon sonucu geliştiği düşünülmektedir.

Kırık manüplasyonuna ek olarak kalça adduksiyonunun traksiyon gücünü arttırdığını bildirmişlerdir. Standart kilitli femoral çivilemeden ziyade sefalomedüller rekonstrüksiyon femoral çivileme uygulanan hastalarda pudental sinir felci daha sık görülmüştür. Cerrah bu önemli problem karşısında uyanık olmalıdır. Pudental sinir felci traksiyon gücünün azaltılması ile önlenebilir ve traksiyon desteğinin kontrlateral kalçaya yerleştirilmesi önerilir. Nörolojik komplikasyonların sevindirici yanı çoğunlukla kendini sınırlayan nöropraksi derecesinde hasar oluşması ve çoğunlukla ortalama bir kaç ayda sinirin normal fonksiyonuna dönmesidir.

 10.6 Heterotopik Ossifikasyon:

Femoral çivilemeyi takiben proksimal femur çevresindeki yumuşak dokularda ve kalça abduktörleri içinde heterotopik ossifikasyon gelişimi yaygın bir komplikasyondur. Çivinin proksimal ucunun hemen proksimalinde küçük bir ossifiye alan şeklinde görülebilir fakat bazende daha yaygın olup kalçada abduksiyon kısıtlılığına ve hatta ankiloza yol açabilir. En fazla görülen semptomu ağrıdır. Ağrı genelde trokanter major çevresinde ve uyluk proksimalindedir. Femurdan çivi çıkarılmadan önce bu kemiğin uzaklaştırılması gerekir.

Heterotopik ossifikasyon genelde küçük bir problemdir ve hafif gluteal ağrıya sebep olabilir ancak bazen kalça hareketlerini kısıtlayabilir ve ek cerrahi girişim gerektirecek kadar ciddi olabilir.

 10.7 Radyasyon dozu:

Cerrahlar ortopedik girişimler sırasında bir miktar radyasyona maruz kalır. Bu durum özellikle femur çivilemesi ile uğraşan cerrahlar için geçerlidir. Ancak radyasyon maruziyet derecesi iyi bir cerrahi teknik ve gelişmiş görüntüleme cihazları ile azaltılabilir. Bütün bunlara rağmen cerrah radyasyona maruz kalır ve bunun miktarının bilinmesi önem taşır. Ancak son zamanlarda yapılan çalışmalarda bu süre daha uzun bulunmuştur. Bu süre cerrahi deneyimsizlikle uzar. Bu uzun süreye rağmen Sugerman ve arkadaşları bir cerrahın kabul edilebilir radyasyon dozunu aşabilmesi için yılda 700’den fazla femur çivilemesi yapması

gerektiğini belirtmişlerdir.

Sonuç olarak cerrah ve hastanın maruz kaldığı radyasyon düzeyi tehlike arz etmez.

 

 10.8 Pulmoner Komplikasyon:

Multiple travmalı hastaların tedavisinde femur stabilizasyonunun zorunlu olduğu kabul edilmektedir. Femur stabilizasyonunda en iyi yöntem intramedüller çivileme iken multiple travmalı hastalarda da en iyi yöntemdir. Ancak EKO ile yapılan son çalışmalarda reamerlama sırasında döngüyü başlatacak materyallerin sağ kalbe hareket ettiği ve eğer patent foramen ovale mevcutsa sol kalbe ve oradan sistemik dolaşıma geçebileceği gösterilmiştir. Akciğerler normalse bu materyalin kolayca absorbe edilebildiği açıkca görülmüştür. Ancak belirgin pulmoner travma varsa bu absorbsiyon yeteneğinin azalacağı düşünülmelidir. Bu yüzden bir çok cerrah bu durumda femur çivilemesini tercih etmemektedir.

Bu konuyla ilgili daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır ve cerrahlar özellikle toraks travması olan multiple travmalı hastalarda bu tekniği seçerken emboli olasılığını göz önünde bulundurmalıdırlar. Bu noktada reamerlı intramedüller çivilemenin aleyhinde davranmak belki yanlış olacaktır ama daha fazla araştırma yapılarak daha uygun femoral stabilizasyon yöntemi bu alt grup için bulunmalıdır.

 10.9 İntramedüller çivi ve vida kırılması:

Çivi kırılması genellikle nonunion varlığında gerçekleşir. Çivinin kırılması geçen zamana, çivinin büyüklüğüne ve hastanın aktivitesine bağlıdır. Küçük çaplı reamersız kullanılmış çivilerin daha fazla kırıldığı gözlenmiştir. Kırık genelde nonunion bölgesinde görülür. Çiviler vida deliklerinin olduğu yerlerden kırılabilir. Eğer çivi kanüllü ise ve çivinin iki parçası uygun dizilimde ise çivi çıkarılırken proksimal parçanın standart ekipmanlarla çıkarılması kolaydır. Distal fragmanın çıkarılması için ise distal vidaların çıkarılması ve ekstra ekipman gereklidir. Eğer nonunion deplase ise ve redükte edilemiyorsa distal çivi fragmanın çıkarılması için açık cerrahi girişim gerekebilir. Solid çiviler ile cerrahların yaşadıkları teknik problemler çivi kırılması oluştuğunda daha fazladır.

Teknik olarak solid çiviyi çıkarmak daha zordur. Özellikle küçük çaplı ve reamersız çivi kullanılmışsa vida kırılması sık rastlanan bir durumdur. Kırık bölgesi distrakte veya ayrışmış ise distal vidalar kırılabilir. Bu tarz kırılmalar klinik olarak nadiren problem yaratır çünkü kalan vida parçası kırıkta stabilizasyonu sağlar. Vidalar ya çiviye giriş yaptığı bölgeden ya da vida giriş deliğine yakın yerden kırılırlar. Çivi çıkarılırken kırık vidanın bir parçası çivi ile beraber gelebilir. Kırılan vida çıkarılırken vidanın proksimalini çıkarmak kolaydır. Distalinin çıkarılması ise teknik olarak zordur. Bu durumda genelde Steinman çivisi kullanılarak distal kırık vida dışarı doğru itilir.